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澳大利亚政府补贴对牙科保健行业的影响

作者：Jane Harford and A. John Spencer

澳大利亚人口口腔健康研究中心，阿得雷德大学，南澳大利亚

摘要

目的

为了评估公共补贴近期的变化对澳大利亚口腔保健行业的影响，从而更有效更公平地利用私人健康保险奖励计划(PHIIS)。

方法

回顾已有文献并通过搜集澳大利亚人口口腔健康信息研究中心的信息进行分析。

结果

澳大利亚在口腔保健服务行业的补贴已从公共牙科服务转移到私人牙科服务方面，因此导致低收入人群和口腔健康不良人群的资金再分配现象，而一般情况下，中高收入人群的口腔健康状况较为良好。

结论

澳大利亚牙科保健的补贴资金对中高收入人群更为有利，并牺牲了低收入群体以及健康状况较差人群的利益。目前，澳大利亚政府在口腔卫生服务提供的政府补贴无法改善口腔卫生方面现存的问题。

影响

通过调整英联邦在牙科保健服务行业的补贴来实现经济效益与社会效益的最大化。这种调整需要在初级保健框架内进行，虽然英联邦在提供一般保健服务方面发挥着领导作用，但在口腔保健方面，领导能力并不明显，导致许多易患病的澳大利亚人得不到基本的预防服务，很有可能失去本来可以保留的牙齿。将目前用于中高收入人群和牙齿健康人群的私人牙科服务的资金输送给弱势群体，提供有针对性的预防服务，会对全民口腔健康产生很大的影响，进一步促进社会资金的公平分配。

本文将列举英联邦政府在资助公共牙科保健服务和私人牙科保健服务方面的活动并评析这些活动的效果，有针对性的提出替代方案。

英联邦对私人健康保险的补贴

1999年，联邦延长了为初级保健投保人提供的30%保费返还的项目，不论保险的种类、水平或收入，保费返还的目的是使所有澳大利亚人都能负担得起私人医疗保健服务，恢复澳大利亚卫生系统的平衡，减轻公立医院的压力，给私营卫生行业喘息的空间，提高私立医院的价值。一年后，终身社区评级取代健康保险社区评级，保费根据加入PHI的年龄作了调整，以反映较高的寿命风险，而不是社会的平均风险。

新的英联邦方案的影响

不可否认的是，通过这些举措，参加私人医疗保险的市民确实有所增加。然而，巴特勒却认为，对PHI成员资格产生最大影响的是监管措施，而不是金融措施。早期对金融措施的研究表明，公立医院受此影响较小，因为政府补贴主要扩大的是对公立医院系统要求较小的有收入的健康年轻人的保险范围，而这些保险返还可能对公共牙科服务需求的影响更小。在1999年之前，低于4%的成人在公立牙科诊所就诊时有政府发放的就诊卡，因此即使人口覆盖率翻一番，所有新增加的人都转到私营诊所去看牙医，公共牙科服务的需求也只会产生轻微的影响。

在很重要的一个方面，30%医疗返还是适用于任何卫生服务的私人医疗保险，不仅仅是医院医疗，因此，社会上所使用的健康服务的附属保险，都会获得政府的资助，保险公司无法直接获得为每种辅助服务收费的信息。然而，据估计，在牙科保健服务方面，每一名捐助者的牙科保险费用约为96.77美元，截至2000年6月，牙科保险费用金额是$315到$345，这项收入是英联邦牙科保健计划中提供给各州的公共牙科保健服务的三倍多。除了资金数量上的差异，这两个方案在分配联邦开支方面也存在着重大的差异。CDHP提供的所有服务都是为特许持卡人提供的，然而，30%返还不是收入，政府补助在人口中的贡献有较大的不同，收益者仍为中高收入者。

私人牙科服务的第二项资助是1998年通过的22.3百万美元的税收返还。各州和各地区政府也直接资助每个管辖区的成人公共牙科服务，包括假牙计划。图1显示，联邦对牙科服务的补贴远远超过国家补贴，联邦补贴数额较大以及资金分配不均的情况，压倒了州和地区支出的渐进效应，因此，总的来说，澳大利亚对牙科保健的公共补贴有利于高收入者，而牺牲了中低收入者的利益，英联邦的支出有利于收入较高的成年人。

图1

对于30%返还的公共卫生观点

就人口健康所面临的威胁以及如何减少这些威胁提出问题。公共卫生关注人口中各群体的健康状况，尤其是那些健康状况低于平均水平的人。公共卫生努力平衡健康水平，使所有人都能够过上美好的生活。停止资金分配对口腔健康有重要影响。口腔疾病表现出的社会梯度意味着牙科保健服务的资金由高需求人群转向中低需求人群。这意味着资金转移到口腔问题好转的人群当中，带来温和的收益。此外，与基本服务和预防服务相比，私人医疗保险有可能导致先进技术的引用，但是这些服务的成本高，效果却微乎其微。如果PHI补贴的目标是减少公众对政府补助卫生服务的需求，那么，一个更有效的策略是把资金用于改善低覆盖率人群的口腔健康问题。一种选择是取消对PHI的补贴，并将资金转用于针对低收入群体的口腔健康战略。另一种选择是重新调整对PHI的补贴，使其以低收入人群为目标，并以最大限度来提高口腔健康收益的策略。

Option Options for reallocating the Amount no. dental component of the to be

health insurance rebate reallocated

1. Reintroduce PHIIS income limits to $99.8m 30% rebate for families on income of

less than $70,000 and individuals up to $35,000 per year

1. Restrict 30% rebate for all singles and $88.5m families on incomes of less than $60,000

per year

1. Restrict 30% rebate for all singles and $75.2m families on incomes of less than

$70,000 per year

1. Restrict 30% rebate for all singles and $31.5m families on incomes of less than

$100,000 per year

表1显示了重新分配返还后，牙科部分的备选方案以及每项备选方案下可重新分配的数额，这些数据来自Spencer。备选方案1是重新引入PHIIS对私人医疗保险补贴的收入限额，限制每年收入不超过70000美元的夫妇和家庭以及年收入高达35000美元的单身人士的补贴。方案2，3和4的上限不同，单身和夫妇或家庭没有区别。备选方案1和2将资助一个与CDHP基本相似的方案。备选方案3将允许对资金进行重大的投入，备选方案4将为有针对性的公共卫生战略提供资金贡献。

澳大利亚的口腔卫生问题和拟议的资金替代用途

牙科的重新分配提供了一个关注于更符合成本效益的策略机会，从而改善口腔健康。一些战略适合于解决这些问题，包括实施口腔卫生规划框架、就英联邦国家对口腔卫生的责任达成协议，实施具体的临床方案。

1. 规划和责任框架

澳大利亚改善口腔健康的一个根本问题是联邦与各州和地区之间缺乏一项国家协议来规范改善口腔健康的框架。特别是英联邦迫切需要在口腔卫生方面发挥领导作用，以确保采取全国统一一致的办法。澳大利亚缺乏国家政策，信息数据库存在重大差距，缺乏广泛的研究议程，也没有与一般保健规划和服务相结合。如果所有的30%返还可归因于牙科服务被纳入国家口腔卫生政策，那么在口腔保健方面，英联邦将是与他们平等的伙伴，甚至更微薄的贡献导致States和Territories重新调整公共牙科服务，专注于口腔健康投资收益。

此外，英联邦的领导还需要规划口腔卫生服务。现在，使用公共牙科服务的人士可根据他们不同的地理位置接受不同类型的服务。最低标准可以包括口腔健康状况在内的许多领域，从而促进口腔健康和疾病预防，获得疾病预防和一般牙科护理的服务与临床实践。

1. 全人口预防战略

改善口腔健康的一个重要途径是普及预防。水氟化是澳大利亚改善口腔健康的一项成功的初级保健策略且成本效益较高。然而现在，仅仅超过三分之二的澳大利亚人生活在含氟供水的地区，水氟化可以使得超过20%至40%目前居住在无氟地区的儿童在成年后获得更好的口腔健康。许多水的供应是不含氟的，因为社区认为其不具有收益，然而，水氟化技术仍在不断发展，较小城市的供水不断被氟化。据估计，社区水氟化可为1000以上的社区节省成本。

1. 为低收入人群提供口腔健康补贴

英联邦对成人公共牙科保健服务的最大承诺是每年1亿美元，除村镇现有支出外大概160-180百万美元。据估计，在SDHP运营的三年中，提供了一百五十万个牙科护理附加课程。然而，在最高峰的1996和1995年间，项目只覆盖了大概25%的持卡人，事实上，与非持卡人相比，持卡人的牙科服务使用率较低，而获得预防性一般牙科护理的可能性亦较低。

在一个公平提供牙科保健服务的制度中，特许权人应该能够接受的相同的服务同样需要与非持卡人同行相比。这将每年需要额外的270-434万美元，资金数额取决于公共部门中提供的经费以及与私营部门订约的费用，从PHIIS中调整将需要完全停止对私人牙科保险的补贴。

1. 延长公共牙科服务的资格

仅仅增加现有公共牙科服务的资金而不解决这些服务是不够的，还需要解决资格、利用和优先次序等问题。公共牙科服务资格取决于联邦政府特许证持有人，这使得家庭收入相对较低的人群没有任何公共支持就无法购买医疗保险。解决这一问题的一个办法是，在其他社会保障领域效仿英联邦的做法，并对那些仍没有资格获得优惠卡的低收入人群实行一种滑动规模的补贴，这种制度适用于托儿费和家庭津贴的减免。

目前的公共牙科服务架构，实在令人怀疑能否应付更广泛的需求。解决办法之一是考虑向私人执业中使用口腔健康专业人士的符合资格的病人提供牙科服务，并将津贴限制于高福利的预防服务以及基本一般的牙科服务。

1. 针对特定人群提供有针对性的方案

在某些情况下，适合推行更有针对性的口腔健康方案，尤其是产前，学龄前儿童、年轻人、老年人以及土著。产前是儿童发育的重要时期，也是新父母学习的重要时间，对母亲进行良好的产前护理可以改善其未出生子女的口腔健康。幼儿口腔健康与未来口腔健康之间也有联系，因此，在这一阶段，适当的口腔保健至关重要。

澳大利亚通过普及学校牙科服务，对学童的精神健康作出了重大承诺。对学童口腔健康的重大投资的收益一直持续到成年，一旦这些儿童离开学校，口腔健康就会恶化，需要通过承诺来保护对儿童口腔健康所作的投资，以便在成年后保持口腔健康的成果。口腔健康不良的结果在老年人群中很明显，集中在身体虚弱的老年人和住院护理人群中。

传统的牙科服务模式已不能满足他们的口腔健康需要，一些相对简单的干预措施可能可以保护口腔健康。澳大利亚土著人遭受重大的口腔健康危机包括饮水加氟和无法获得牙科服务覆盖率低，此外，由于土著澳大利亚人的健康状况不佳，口腔健康状况也不容乐观。因此，口腔健康运动应与提高人口总体健康水平的战略相结合，通过为土著保健工作者提供专门培训，从而改善土著澳大利亚人获得口腔保健服务的机会，通过为澳大利亚土著人提供更多的机会，让他们接受口腔保健专业培训，并加强对所有牙科工作者的文化意识培训。

澳大利亚人的口腔健康状况较差，反映了口腔健康的社会梯度。成人公共牙科服务提供急救的口腔护理和一些基本的预防保健缺失，需要加强和调整口腔疾病和低使用率的牙科服务所产生的问题。

这将成为口腔疾病预防的最后一个领域，应包括口腔卫生专业人员参与改善产前护理战略，降低吸烟率，减少社会梯度对口腔健康的影响。对口腔疾病进行重大控制，就需要卫生部门内各机构之间以及卫生部门与其他部门之间的合作，因此，个人卫生工作者或专业人员必须建立联盟，以确保此类政策的成功，以改善口腔健康。

1. 设置利用率和优先级

公共口腔卫生服务水平不足，使持卡人不愿寻求普通牙科护理，并鼓励仅将服务用于紧急护理。公共资助的护理课程中大约有一半用于紧急治疗，但是，当牙医看到它们时，其中许多被评估为非急性的。减少不适当的紧急访问将腾出资源用于预防和一般牙科护理，这将减少公共牙科服务使用者对紧急牙科护理所表示的不满，增加成功率，使之成为首选的检查，并减少在该部门工作的牙医因无法提供健全的预防和一般牙科护理而产生的不满。在公共牙科服务中，在增加资金的同时，还应向供资系统提供奖励。提供这些服务可以支持这些标准，在私人牙科中，也是很重要的。政府和口腔卫生部门与健康保险提供者合作，以确保保健项目及其报酬水平有可靠证据。

7．医疗必要的牙科护理

直接影响到潜在的医疗条件和它的结果治疗，不提供必要的医疗保健会损害普通医疗的有效性和效率，确保获得必要的牙科保健的战略应该被引入到以良好口腔健康为基础的一般健康干预措施中。

英联邦政府最近宣布，通过医疗保险，大约23000名慢性病患者得到了牙科保健资金，这些病人在强化初级保健倡议下由一名普通医生监督其护理计划，根据医疗福利表(MBS)，由全科医生协调联合保健工作，最多可提供三次牙科咨询，每年最多提供220美元，如果三次的费用超过220美元，花费在最低限度内的病人(低收入300美元，高收入700美元)可以从医疗组织获得80%的税收回报。强化初级保健的倡议由1999实施以来，由于其管理的复杂性，使用率一直很低，此外，行政指导方针也可以缩小资格范围，并有可能将获得这类方

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