吲哚布芬和阿司匹林分别与P2Y12受体拮抗剂联合用药的体外药效比较实验研究文献综述

课题来源

企、事业单位委托课题

课题性质

基础研究

课题名称

吲哚布芬和阿司匹林分别与P2Y12受体拮抗剂联合用药的体外药效比较实验研究

毕业设计的内容和意义

一. 设计内容： 本课题采用人脐静脉内皮细胞（HUVECs）作为研究对象，氧糖剥夺再灌注合并IL-1beta;模型诱导PGI₂和TXA₂释放。研究COX-1抑制剂阿司匹林和吲哚布芬，组合P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷和替格瑞洛两两进行联合用药，研究各组用药方案的药效学差异。观察的指标有内皮细胞的相对活性(MTT法)以及内皮细胞释放PGI₂和TXA₂的水平（ELISA法）。

二. 设计意义：COX-1抑制剂与P2Y12受体拮抗剂联合用药方案可作用于血栓形成过程的不同靶点，具有优于单独用药的疗效。阿司匹林和氯吡格雷的作用均为不可逆，容易增加患者的出血风险。对于阿司匹林和氯吡格雷的过敏事件也有报道。受患者遗传特征，代谢水平和受体表达数量的差异，阿司匹林和氯吡格雷均有出现药物抵抗的报道。分别与阿司匹林和氯吡格雷作用位点相同的新药吲哚布芬和替格瑞洛的上市，有希望减少药物使用剂量和副作用并改善治疗效果。本实验在体外环境中对四种药物的两两组合进行药效学研究，为血栓治疗药物的优化提供参考。

文献综述

关键词：COX-1抑制剂，P2Y12受体拮抗剂，双联抗血小板治疗，药效学

在抗血栓治疗中，常用到两类作用机制的药物。一类是COX-1抑制剂，通过抑制花生四烯酸代谢减少PGG₂、PGH₂的生成，从而降低TXA₂的合成。每天服用75~150mg阿司匹林，可抑制TXA₂的生成，但不影响PGI₂的合成，使得TXA₂/PGI₂平衡向PGI₂移动，降低血栓风险。另一类是P2Y12受体拮抗剂，通过抑制血小板ADP受体而阻断P2Y12依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物，减少ADP介导的血小板激活和聚集。

本实验中选择两种COX-1抑制剂和两种P2Y12受体拮抗剂进行联合用药实验。

阿司匹林是不可逆性COX-1抑制剂，而吲哚布芬是高选择性，可逆性的COX-1抑制剂。吲哚布芬对胃肠道的花生四烯酸代谢影响较低，因此胃肠道反应发生率更低、出血风险也更小，适合长期服用。苏少燕[A]等在对86例接受PICC置管的肿瘤患者的抗血栓研究中得出结论吲哚布芬用于预防PICC相关深静脉血栓形成的效果与拜阿司匹灵相似，但出血发生率更低。黄秋永^[1]等对96例不稳定型心绞痛患者的研究显示吲哚布芬治疗不稳定性心绞痛的临床疗效显著，可明显降低心绞痛频率，并缩短发作时间，效果优于阿司匹林，不良反应可接受。由于吲哚布芬可逆的抑制特点，停药24h即可恢复血小板功能，更适用于手术患者。由20位健康志愿者完成的实验中，先服用阿司匹林（200mg/d, 14d），经过4周清洗期再服用吲哚布芬（200mg/2d, 14d）。吲哚布芬与阿司匹林具有等同的抑制内源性血小板聚集的能力，且前者的抗血小板聚集能力的降低速度比阿司匹林更快。^[2]

氯吡格雷是无活性的前体药物，在体内需要经过活化不可逆地抑制血小板ADP受体。替格瑞洛不需要经过代谢活化，并且与血小板ADP受体可逆性结合。关于二者的半衰期和服药方式，文献中有一种常见的错误认识。替格瑞洛一日服用两次，而氯吡格雷只需要服用一次，是因为后者半衰期是前者的一倍。出现这种错误的原因可能是由于作者没有理解可逆性结合的作用时间短于不可逆性结合。事实上，替格瑞洛的半衰期长于氯吡格雷，服用次数的区别主要是依据其结合受体方式的不同。而氯吡格雷由于需要经活化后起效，在起效速度上低于替格瑞洛。且由于不同人群代谢能力的差异，需要进行个体化用药。有研究认为氯吡格雷的活性在病患群体中低于健康志愿者，而替格瑞洛没有这种差异。^[3][4]

在二者安全性的比较方面，与氯吡格雷相比，使用替格瑞洛作为双重或三重抗血栓治疗的一部分与临床相关的出血性并发症的发生率显着相关。^[5]基于东亚人群的研究显示，替格瑞洛在ge;75岁患者中的大出血风险明显高于氯吡格雷。因此，对于年龄ge;75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。^[6]应用替格瑞洛可能存在出血的风险，但是替格瑞洛的抗血小板能力更强。替格瑞洛与氯吡格雷的疗效差异可能还受到其他机制的影响。相比氯吡格雷，替格瑞洛能够减少急性心肌梗塞后细胞外囊泡的增加。尽管都进行了抗栓治疗，进行中的细胞外囊泡释放可能才是AMI后复发血栓事件和氯吡格雷治疗预后更差的原因。^[7]

在联合用药的研究中，姚遥^[8]随机选取136例不稳定型心绞痛患者采用吲哚布芬联合氯吡格雷的治疗方案可以减少心绞痛发作次数与持续时间，降低不良反应发生率。对于植入冠状动脉支架而对阿司匹林过敏的ACS患者，氯吡格雷加吲哚布芬双抗血小板治疗是一个可选方案。^[9]

针对不同人群对阿司匹林或氯吡格雷不耐受的报道以及不可逆性抑制剂临床应用的局限性，综合上述替格瑞洛可能的出血风险增加，更多的用药组合方式需要被开发并研究，以期双联抗血小板的治疗适用于更多的人，提高用药的安全性。

参考文献：

[1]黄秋永,郑建清.吲哚布芬对比阿司匹林治疗不稳定型心绞痛的疗效观察[J].吉林医学,2019,40(03):546-548.

[2]Lee Jong-Young,Sung Ki-Chul,Choi Hyo-In. Comparison of aspirin and indobufen in healthy volunteers.[J]. Platelets,2016,27(2).

[3]Breet N J, van Werkum J W, Bouman H J, et al. Comparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation[J]. Jama, 2010, 303(8): 754-762.

[4]Toma N. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of Ticagrelor versus Clopidogrel in patients with stable coronary artery disease. The ONSET/OFFSET study[J]. Maedica, 2010, 5(1): 75.

[5]Andreou I, Briasoulis A, Pappas C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel as part of dual or triple antithrombotic therapy: a systematic review and meta-analysis[J]. Cardiovascular drugs and therapy, 2018, 32(3): 287-294.

[6]韩雅玲, 李毅. 急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J]. 中华心血管病杂志, 2018.

[7]Gasecka Aleksandra,Nieuwland Rienk,Budnik Monika,Dignat-George Franccedil;oise,Eyileten Ceren,Harrison Paul,Lacroix Romaric,Leroyer Aureacute;lie,Opolski Grzegorz,Pluta Kinga,van der Pol Edwin,Postuła Marek,Siljander Pia,Siller-Matula Jolanta M,Filipiak Krzysztof J. Ticagrelor attenuates the increase of extracellular vesicle concentrations in plasma after acute myocardial infarction compared to clopidogrel.[J]. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH,2020,18(3).

[8]姚瑶.吲哚布芬联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的临床观察[J].中国医药指南,2019,17(27):192-193.

[9]Barillagrave; Francesco,Pulcinelli Fabio Maria,Mangieri Enrico,Torromeo Concetta,Tanzilli Gaetano,Dominici Tania,Pellicano Mariano,Paravati Vincenzo,Acconcia Maria Cristina,Gaudio Carlo. Clopidogrel plus indobufen in acute coronary syndrome patients with hypersensitivity to aspirin undergoing percutaneous coronary intervention.[J]. Platelets,2013,24(3).

研究内容

在预实验中完成给药剂量的摸索，以药物对细胞无明显毒性前提下的最高剂量确定体外给药的剂量。分别为：阿司匹林（A）100mu;M/500mu;L,吲哚布芬（I）200mu;M/500mu;L，氯吡格雷活性产物（C）10mu;M/500mu;L，替格瑞洛（T）10mu;M/500mu;L。

采用缺氧箱及IL-1beta;诱导建立PGI₂和TXA₂释放模型。

MTT法测定人脐静脉内皮细胞的相对活性。

ELISA法测定上清液中TXA₂与PGI₂的表达水平： 由于TXA2与PGI2半衰期较短，对其代谢产物TXB₂和6-keto-PGF_1alpha;的上清液含量进行了测定。

对以上两种结果进行整理和分析。

研究计划

第1-2周：阅读文献，制定实验计划

第3-4周：培养细胞

第5周：制作模型并给药，对上清液进行取样，MTT法测定细胞活性

第6-8周：ELISA法测定，实验数据处理与分析

特色与创新

在阿司匹林（COX-1不可逆抑制剂）与P2Y12受体拮抗剂联合使用，从血栓生成的两种不同机制同时作用可以得到更好的抗血栓效果的研究基础上，开发新型可逆抑制剂联合用药药效学的对比实验。

吲哚布芬作为新一代环氧合酶抑制剂，具有高选择性和可逆性：对于胃肠道黏膜上皮合成前列腺素的功能影响更低，从而降低了胃肠道反应；具有特殊的药代动力学性质，口服2h达峰值，停药24h恢复血小板功能，更适合于需要进行手术的患者服用。

由于相对的高价格，目前吲哚布芬尚没有被列入由动脉粥样硬化引起的缺血性心脑血管疾病与静脉血栓形成的一线用药，而是作为阿司匹林和华法林不耐受的替代用药。完善其联合用药的药效学研究，有助于进一步推广吲哚布芬的临床使用，提高用药的安全性。

替格瑞洛是P2Y12受体的可逆抑制剂，且不需要代谢激活即可发挥作用。由于其可逆性的特点，也更适用于术前还需要接受抗凝治疗的病人。

研究替格瑞洛、氯吡格雷活性代谢产物与环氧合酶联合使用的体外药效学，为替格瑞洛的临床应用提供了依据，有助于优化抗血栓治疗的用药方案。

在双联抗血小板用药方案中，对于阿司匹林或氯吡格雷不耐受的患者无法从中收益。长期使用阿司匹林或氯吡格雷也有可能产生药物抵抗。在DAPT法中增加新的药物有助于更多患者进行治疗并减少用药剂量。此法本身在治疗预后上存在争议，如果换用药物进行优化，可能得到更安全可靠的疗效。

本实验采用体外模拟实验，符合3R原则，在人源内皮细胞层面上进行药效学筛查，排除了种属差异，以期获得更为有效的数据。对于对照药氯吡格雷，因为培养的细胞缺乏将这种前药代谢为活性产物的酶系(P450细胞色素氧化酶)，故直接使用等剂量的活性代谢产物进行给药。这个方案排除了对氯吡格雷进行代谢的速度差异对实验结果的影响，使得给药时间更加精准可控。