开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）
- 本课题主要研究的问题：本课题通过分析一例支气管扩张合并ANCA相关性血管炎患者的用药，主要讨论支气管扩张患者的抗感染治疗，尤其是抗铜绿假单胞菌治疗，同时讨论ANCA相关性血管炎的免疫抑制治疗、用药监护和可能的感染。
- 文献综述：
支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生脓性感染的气道慢性炎症【1】。其病程长，对肺的损伤不可逆转，可严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会负担。因为上世纪抗生素的广泛应用，支气管扩张曾一度被认为患病率的且较易控制，被称为“孤儿病”。但有研究表明，支气管扩张并非少见病，其患病率随年龄增加而增高【2】。我国到目前为止，还没有关于支气管扩张症在普通人群中患病率的流行病学资料。
支气管扩张症的病因多样，各种病因引起支气管扩张症的发生率文献报导不一，但总体来看，除儿童的支气管扩张常基于免疫功能缺陷，如普通变异性免疫缺陷病（CVID）、X-连锁无丙种球蛋白血症（XLA）及IgA缺乏症等，大部分研究提示支气管扩张多是由于既往的感染，如细菌性肺炎、百日咳、支原体、结核等。此外，异物和误吸、纤毛功能异常、其他气道疾病、结缔组织病等，都有可能造成支气管扩张。
支气管扩张症最常见的临床表现是咳嗽、咳痰，痰液可为脓性、粘液性等，合并感染时咳嗽咳痰常加重。部分患者可能有呼吸困难，这与疾病的严重程度有关。半数患者可有不同程度的咯血，多与感染相关。其余还可能有胸痛、发热、乏力、消瘦、贫血等症状。如果患者出现痰量增加或脓性痰、呼吸困难加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲劳乏力加重或出现新症状，如发热、胸膜炎、咯血、需要抗菌药物治疗，则往往提示急性加重。支气管扩张症听诊常闻及湿性罗音，肺底多见，也可闻及哮鸣音或粗大的干性啰音，有些病例可见杵状指（趾）或出现发绀。
支气管扩张症的治疗目的主要包括：确定潜在的病因一组织疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。除局限性支扩及大咯血、症状难控制者，治疗以内科为主，有明确病因的，应该先进行原发病的治疗。
当患者出现急性加重合并症状恶化时，应考虑使用抗菌药物，但仅有粘液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗生素的指征【1】。支气管扩张症急性加重多是由定植菌引起。宋杰等对493例支气管扩张急性感染的细菌学特点及药敏结果进行了分析，结果提示，。定期支气管扩张患者存在潜在的致病菌定植，最常分离到的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌【4,5】。可用痰培养和支气管镜检查来评估支气管扩张症患者的细菌定植状态。经验性使用抗生素前，需要常规进行痰培养 药敏。急性加重初期的经验性治疗应针对常见定植菌、有无铜绿假单胞菌感染高危因素[（1）近期住院，（2）频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；（3）重度气流阻塞（FEV1lt;30%）；（4）口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松gt;2周），至少符合4条中的2条]【6】、既往痰培养结果来选择抗菌药物。急性加重期不需常规应用抗病毒药物。采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药。支气管扩张急性加重期抗菌药物的疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为14天左右【1】。有研究表明【7,8】，阿奇霉素和罗红霉素除了对致病菌的直接作用外，还可以抑制炎症介质，有免疫调节活性，还可以抑制致病菌生物被膜的产生，从而改善在支气管扩张患者稳定期的临床症状，降低致病菌痰菌阳性率，提高患者生存质量。除抗生素治疗外，还有抗炎治疗、物理治疗、支气管舒张剂治疗等。
ANCA相关性血管炎（AAV）是韦格纳肉芽肿（WG）、变应性肉芽肿血管炎（CSS）、显微镜下多血管炎（MPA）这三种小血管炎的合称，都具有非免疫复合物性小血管炎的基本病理特征，期临床表现可有发热、乏力、厌食、关节痛、体重减轻等全身症状。约有90%的患者可有肺部受累，肾损害是本病的另一大特征，可出现蛋白尿、血尿等，部分患者可出现肾功能不全。
和其他免疫性疾病相似，AAV的治疗可以分为诱导缓解治疗和维持缓解治疗。新诊断为AAV的患者应该视其为患有潜在严重威胁生命或器官的疾病，所以应该考虑使用糖皮质激素 静脉应用环磷酰胺或RTX（利妥昔单抗）（1a/A）。所有患者应当系统评估疾病所累及的器官及器官功能，没有器官损害的患者可以考虑使用MTX（甲氨蝶呤）或MMF（吗替麦考酚酯）（1b/A for MTX and 2a/B for MMF）【9】。国内外研究均表明使用糖皮质激素联合细胞毒性药物治疗可以明显提高生存率，使用CTX联合GCS诱导治疗在90%的AAV患者中是有效的。疾病活动度低、没有器官损害（用BVAS评估）的患者，使用MTX（最高25-30mg 每周）或MMF（最高3g/天）也时诱导缓解治疗的一种选择（1b/A）。有严重肾损害（肌酐gt;500umol/l）的AAV患者应该在静脉应用CTX和GCS的同时进行血浆置换（PLEX）（1a/B）。维持治疗方面，目前最常用的方案是小剂量糖皮质激素联合静脉CTX（如每2-3月1次），维持2年左右，AZA、MTX也可以作为一种选择【10】。
支气管扩张症还有部分病因未明，自身免疫性疾病可能是其中的一个原因。李詝对2010年1月-2012年12月北京协和医院的所有的119例支气管扩张住院患者进行了统计分析【11】，合并自身免疫病患者15例（16.30%），其中AAV患者9例。有报道称显微镜下多血管炎及大动脉炎早期即可能出现支气管扩张【12,13】，而合并ANCA相关性血管炎也有可能加重支扩病情,在使用免疫抑制剂后其症状可明显改善。另一方面,Benucci M, Nenci G等报导了一例合并血管炎的慢性支扩患者在使用抗生素治疗后其血管炎病情也得到了更好的控制,免疫抑制剂的治疗剂量较少【14】,提示支扩这样的慢性感染也可能在血管炎的发病中起一定的作用,两者相互作用机制尚需进一步研究。
免疫抑制患者需常规检测FBC、尿素、电解质、肝肾功能等，同时也要警惕和预防可能的膀胱毒性，细菌、真菌、结核分枝杆菌、病毒等的感染，以及长期使用激素带来的骨质疏松、心血管风险等，必要时可以预防性治疗。
