开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）
一、论文综述：
- 研究背景
口服抗凝药物对于心脏瓣膜置换术术后的患者是必不可少用以预防血栓不良事件的发生，目前国内外指南中IA类推荐此类患者使用维生素 K 拮抗剂华法林进行抗凝治疗[1]，但华法林具有治疗窗窄，个体差异大，受食物、药物、各种疾病因素的影响等特点 [2][3]，使用不当易导致出血或栓塞事件发生，为患者制定合理的个体化抗凝治疗方案具有非常重要的临床意义[4]。为了保证患者用药的安全性，需要对使用华法林抗凝治疗的患者进行药学服务[5]，这需要对患者的既往用药史进行分析，以求获得高的华法林抗凝质量，而有效的预防血栓并发症的发生。同时患者的用药依从性也会严重影响华法林的抗凝效果[6]，用药依从性是指病人的行为 (如吃药、饮食或改变其他生 活方式等) 与医嘱的一致性[7]，反映了病人和医疗工作者之间的依从关系。在治疗方案合理有效的情况下, 好的用药依从性可以增强药物疗效和促进疾病转归，用药依从性差的患者不仅可能导致治疗方案效果低，影响医患关系，还会降低患者用药后的生活质量，导致不合理用药。由于华法林具有危及患者生命的严重不良反应，患者在出院后需要自觉按时服药并定期监测凝血指标国际标准化比值(INR)，因此患者的用药依从性不仅仅影响疗效，还可能造成使用华法林的患者不可逆的损失。
- 既往用药史分析
为了提升华法林的现代化管理水平，优化药物治疗流程，创新药学服务模式，提高抗凝治疗效率，制定个体化用药方案，需要收集并分析患者的既往用药史。通过与患者沟通、查看患者既往病例等方式，了解患者的用药情况，对患者进行药学服务，保证用药的安全性、有效性与经济性，提升药物治疗水平，促进临床合理用药。
在患者入院时，除了需要收集患者的姓名、性别、年龄以及生活习惯，还需要收集患者既往疾病史、既往用药史和药品的用法用量。合用其他药物可能会降低华法林的吸收, 改变华法林的生物利用度与血浆蛋白的结合率，和影响维生素K吸收的药物合用，可以延长凝血酶原时间, 使华法林的抗凝作用增强[8] ，联用了肝药酶诱导剂，会促进华法林在体内的代谢，减弱华法林的代谢等, 进而影响了华法林的抗凝效果[9]。有些药物如水合氯醛、氯贝丁酯、磺胺类药物等可以增加华法林与受体亲和力，增加了华法林对受体的亲和力或在受体部位的浓度, 从而使抗凝作用增强。部分心脏瓣膜置换术后患者需在服用华法林抗凝的同时, 合并服用胺碘酮控制心室率，但胺碘酮可以增强华法林的抗凝效果, 同时增加出血的发生, 提示在两药合用时减少华法林的用量[10][11][12] ，需要提高对这部分患者的凝血指标监测频率。
- 用药依从性
上世纪六七十年代，研究者就意识到了依从性多药物疗效有影响并且开始研究药物的依从性，越来越多的人关注用药依从性的重要性，医务人员和患者的共同目标是恢复和维持病人的健康，良好的依从性可使药物在血液中的浓度维持在治疗窗内而达到治疗效果，而差的用药依从性则可能导致损失药效、病情复发、加重疾病，甚至是死亡[13]，降低了治疗方案潜在的效果, 对健康造成不良影响, 浪费卫生资源。但药物的依从性不好评估，无法用单一的指标来全面衡量用药依从性，药物的治疗效果会受很多因素影响，依从性和药物治疗方案有效性的相关只有在遵从医嘱能保证治疗成功的前提下才能形成，瓣膜置换术后患者必须服用华法林进行抗凝治疗，又因为华法林的特点，患者的用药依从性严重影响术后的预后。
影响用药依从性的因素：
1，药物方面问题。药物的不良反应较大，引起患者身体或心理上的不适，使患者不愿按医嘱执行治疗方案，造成患者治疗效果不佳，影响患者的生活质量。华法林的不良反应主要是在服用过程中可能出现皮肤出现紫绀，鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜淤斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重会发生颅内出血，患者会因为对华法林不良反应过分担忧，不愿服药，自行更改药物治疗方案，降低抗凝治疗效果，会危害患者健康；药品费用高，经济上承受不起，抗凝治疗对于心脏瓣膜置换术后患者必不可少，虽然华法林相较于新型的口服抗凝药成本费用低[14]，并且华法林有国产和进口之分，国产的价格低于进口的，但心脏瓣膜置换术后的患者至少需要服用三个月抗凝药物，定期监测INR也会产生费用，给患者及其家庭造成经济负担[15][16] [17]。
