开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）
- 课题来源、研究目的及意义
随着医疗体系的改革和发展，我国居民的健康水平大幅提升，基本医疗得到保障，但医疗体系不完善，医疗资源配置不合理等导致的”看病难，看病贵”问题依旧没有得到解决。党的十八大进一步体提出了合理配置医疗资源，构建分级诊疗体系的要求。所谓“分级诊疗”就是根据病情的轻、重、缓、急，以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的疾病去相应的医疗机构就诊，引导居民合理就诊，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医格局，从而解决我国看病难等问题。2015年9月，国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，围绕总体要求、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施等四方面提出了意见。目前，我国的分级诊疗制度大多都是医联体模式，在一定程度上，“医联体”模式发挥了大医院的带头作用，将优质的医疗资源带去了基层医疗机构，如：专家坐诊，基层培训，信息技术共享等。但看病难的问题依旧没有得到有效解决，大医院依旧人满为患，基层医疗机构就诊人数没有明显上升。就医秩序还没有达到规范化。
国外的分级诊疗制度经过多年的实践和探索，已经取得了较好的效果，形成了比较完善的体系，基层医疗机构已经能够承担大部分疾病的治疗，家庭医生签约完善，并有法律文件和医保制度的双向约束和激励，已经形成患者有序就医的格局。
本文旨在分析研究国外不同国家的分级诊疗制度的内容以及实施情况，结合我国分级诊疗制度，分析其差异，针对我国分级诊疗制度实施过程中存在的问题提出合理的建议，从而促进我国分级诊疗制度的进一步完善，实现居民合理就医，提高居民医疗保障水平。
- 文献综述：
在一些国家、分级诊疗制度体系已经比较完善，取得了很好的成效。许多学者针对典型的分级诊疗制度做出了大量研究。在国际上和分级诊疗最相关的概念是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人制度”。其基本构成均包括基层首诊为核心的“守门人”制度和双向转诊制度。
首先、英美国家的分级诊疗是强制规定模式的，英国分级诊疗体系是绝对强制性的, 患者就必须听从医生的权威, 没有任何选择权（朱晓强，周绿林 2016）。英国国家医疗服务体系(NHS)通过建立以全科医生提供基本医疗保健服务为主的初级卫生保健网络、提供综合和专科医疗服务的地区综合医院以及提供疑难杂症诊疗的专科医院组成的三级医疗卫生服务网络，并通过健全互通的医疗服务信息网络为构建合理的分工协作机制提供保障。英国执行严格的社区首诊和转诊制度,居民想要享受免费的医疗保障制度,就必须遵从这样的制度安排（魏登军，黎夏，2016）。且英国家庭医生制度为英国创造了规范就医，提高了就医效率，对我国改进分级诊疗制度具有重要意义。黄海红，郑宁（2015）认为英国的家庭医生制度由来已久,已成为英国医疗卫生制度的一大特色,也被公认为家庭医生制度的典范。英国以占GDP 8%的卫生总费用,达到美国占GDP 17.5%的费用所起到的作用。这其中,家庭医生制度功不可没。英国家庭医生制度主要有以下特点：全国统一的高标准资质要求，严格规范的就医流程要求，向基层倾斜的综合制度设计，文化传统延伸的和谐医患关系。美国飞分级诊疗是市场导向的，美国分级诊疗体系是在管理式医疗网络内完成的, 患者有选择某个组织的自由, 但必须选择加入这个网络, 并遵守游戏规则。这个网络由保险机构主导, 内有医院、诊所、检验室、初级医疗保健医生等成员, 可以满足患者的大多数就医需求（朱晓强，周绿林，2016），总之，医疗保险机构把持着美国分级诊疗体系的话语权。其次，美国同样注重全科医生的培养，同英国一样，在美国若想成为一名合格的医生, 至少要经过11年的培养, 而这之后的回报是巨大的, 美国医生的收入是社会平均工资的2~3倍, 最高可达社会平均收入的5倍（李亚男， 雷涵，吴海波，2017）.同时，还给予了医学生大量的激励政策，鼓励医学生毕业后选择去基层医院就业。这些政策包括: (1) 免学费, 去社区医院的医学生可以免除医学教育阶段的学费 (每年约5万美元, 4年即20万美元) ; (2) 同薪酬, 在社区医院工作与在大医院工作, 报酬大致相同; (3) 解忧愁, 为在社区医院工作的医生配偶提供工作机会, 为其子女上学提供支持; (4) 给绿卡, 对在社区医院工作的外籍人员, 优先发放绿卡（黄翔宇、何克春，2017）。
日本的分级诊疗制度也处于正在发展阶段，与我国具有相似之处。日本分级诊疗的主要做法是：1、设定三级医疗圈，2、医疗机构分级分类，3、医院病床功能分化，4、加强分级诊疗双向转诊制度建设（顾亚明，2015）。日本双向转诊分类精细，转诊率高，日本的双向转诊率达到80%以上,有两套标准:上转60%,下转80%或者上转40%,下转60%。地域医院支援医院可获财政专项补贴及价格计算（刘玥，2016）。
我国目前也全面推进分级诊疗制度的建设。李亚男（2017）等学者认为国家的重视虽然对分级诊疗的推广确实起到了积极的推动作用, 但总体而言, 由于受种种主客观因素的影响, 全国性分级诊疗的实施效果其实并不十分理想。 我国仅占医疗卫生机构总数2.8%的医院, 诊疗人次却达到了总诊疗人次的41%, 而占医疗卫生机构93.7%的基层医疗机构, 总诊疗人次却只有54.6%。由此可见, 在现有分级诊疗体制下, 患者过量涌向大医院的现实并没有发生根本性改变。魏登军（2016）认为主要存在以下问题：各级医疗机构间尚未建立成熟的分工协作机制、全科医生培养制度尚不健全、缺乏医疗资源信息共享平台。在借鉴国外分级诊疗制度经验上，提出以下几个建议：规范转诊流程，建立转诊激励机制、提高基层医疗机构服务能力，优化转诊流程、医保政策引导、实现基层就诊（潘建军，马国栋，2018）。
综上，国外一些国家的分级诊疗制度已经发展多年，寻找到了适合自己国家实际情况的政策，并在实践中取得了很好的效果。而我国的分级诊疗正处于起步阶段，虽然已经取得初步成效，但依旧存在许多问题以待解决，借鉴国外分级诊疗制度的发展经验，更加完善我国分级诊疗体系，促进患者合理就医。
三、主要内容：
