论文总字数：11229字

摘 要

；目的 为了解医务人员对分级诊疗模式的认知情况及其影响因素，完善分级诊疗制度提供科学的参考依据。方法 采用自行设计问卷，线上加线下的方式采取选择加随机抽样方法抽取1883名医生作为调查对象。利用Epidata建立数据库，使用SPSS18.0统计软件进行数据分析。结果 社区与医院的基础设施差异大，医疗资源不均衡，导致社区医院全科医生欠缺。基层医疗机构诊疗转诊范围不清、双向转诊率低、医保政策不健全，各级医疗机构缺乏信息沟通。医护人员对分级诊疗的意识不强。医院和社区卫生服务中心的医生对分级诊疗模式的知晓率分别为99.5%和98.5%(Plt;0.05)，转诊成功率分别为67.3%和90.0%(Plt;0.05)。多因素分析显示,建议病人转诊、道路通畅、分级诊疗条件具备是医生转诊成功与否的影响因素(Plt;0.05)。结论 需加强对分级诊疗实施者的相关知识与政策培训，建立分级诊疗机构间的利益协调机制，健全有关分级诊疗制度的相关政策，合理公平分配医疗资源，完善转诊程序和健全监督制度以深入推进分级诊疗的实施。

关键词：分级诊疗；认知情况；影响因素；对策

Study on the Status of Doctor 's Knowledge of Hierarchical Treatment model

Abstract::Objective To understand the cognition and influencing factors of the medical staff on the hierarchical treatment model, and to provide scientific reference for perfecting the classification and treatment system.Methods Eighty - eight doctors were selected as the subjects by using the self - designed questionnaires, online and offline.Epidata was used to establish the database, and SPSS18.0 statistical software was used for data analysis. Results of the community and the hospital infrastructure differences, medical resources are not balanced, resulting in community hospital general practitioners lack.Grass-roots medical institutions referral range is unclear, two-way referral rate is low, health insurance policy is not perfect, the lack of information communication at all levels of medical institutions. Health care workers on the level of awareness is not strong.The awareness rates of the doctors in the hospital and community health service centers were 99.5% and 98.5% (P lt;0.05), respectively. The success rates were 67.3% and 90.0%, respectively (P lt;0.05).Multivariate analysis showed that patient referral, road patency, graded diagnosis and treatment conditions were associated with successful or failed referrals (P lt;0.05).Conclusion It is necessary to strengthen the relevant knowledge and policy training of the implementers of the graded clinics, establish the coordination mechanism between the hierarchical clinics, improve the relevant policies of the hierarchical clinics, rationally and equitably distribute the medical resources, improve the referral procedures and improve the supervision system Promote the implementation of graded clinics.

Key Words:Hierarchical Treatment ;Cognitive situation;Influencing factors;Countermeasure

分级诊疗制度是指将疾病按照轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗，明确分工，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的合理就医模式［1］。2009 年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊，整合城市卫生资源，进一步完善医疗卫生服务体系［2］。

中国的分级诊疗还处在初级阶段，很多机制体制还未完善，还在发展的阶段。我国借鉴国外分级诊疗制度的模式高效快速地发展我国的医疗分级制度。以英国为例，英国是以政府为主导，所有居民在周围附近的社区医院进行登记注册，社区医院指定一个全科医生负责，因此英国的居民看病特点是社区首诊，分级转诊，双向转诊。美国的分级诊疗模式是在商业保险的主导下运行，因此美国的医疗服务存在利益相关性的分级诊疗。而日本的分级诊疗完全不靠全科医生，它通过类似区域医疗的方法设立了三级医疗圈。但都有共同的特点就是基层医疗。因此我国应该根据我国的国情，制定符合我国经济发展的分级诊疗制度。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 采取选择加随机抽样方法，从江苏省56家三级医院、25家二级医院以及55家乡镇卫生院和30家社区卫生服务中心，抽取1883名临床医生作为调查对象。

1.2 研究方法 采用自行设计调查问卷，及时地考察，再加医院实习时候的了解。调查内容包括：(1)基本信息，包括性别、婚姻状况、年龄、学历、职称、工作地点、科室及工作年限等；(2)分级诊疗信息，包括医务人员对分级诊疗模式的了解情况、实践情况以及不同医疗机构之间的转诊成功率及影响因素等。主要以线下发放问卷为主，也有线上发放的问卷，但参考价值不大。

1.3 统计分析方法 使用Epidata 3.1进行数据的双份录入,并对录入结果进行一致性检验。利用SPSS 19.0统计软件进行描述性分析、卡方检验、单因素方差分析和非条件logistic回归分析等。

2 结果

2.1 医生的基本特征 本次调查共发放问卷2000份,回收1883份,有效回收率94.2%。在1883名医务人员中,综合医院的医生1033人（54.9%），社区医院医生850人（45.1%）。医院医生和社区医生相比较，婚姻状况、年龄、学历、职称、工作时间等方面的差异具有统计学意义(plt;0.05)(见表1)。

2.2 医护人员的基本特征 1033名医护人员中，男性596人，占57.7%，女性437 人，占42.3%; 以已婚人士为主占76.3%；年龄以30 ～40 岁为主，占71.4 % ; 学历以本科、研究生以上为主，占99.3%; 职业以主治医生与住院医生为主占57.5%；工龄以 6年以上为主，占48.5%。（见表 1）。

表1 医务人员人口学特征(n%)

基本特征		医院(n=1033)	社区(n=850)	2	P
性别	男	596(57.7)	461(54.2)	2.268	0.13
	女	437(42.3)	389(45.8)
婚姻状况	未婚	127(12.3)	62(7.2)	107.012	lt;0.01
	已婚	788(76.3)	782(92.0)
	离异	85(8.2)	3(0.4)
	丧偶	33(3.2)	3(0.4)
年龄组(岁)	20-	223(21.6)	131(15.4)	57.216	lt;0.01
	30-	460(44.5)	285(33.5)
	40-	278(26.9)	353(41.5)
	≥50	72(7.0)	81(9.5)
学历	高中或中专	7(0.7)	92(10.8)	460.049	lt;0.01
	本科	603(58.4)	745(87.6)
	研究生以上	423(40.9)	13(1.6)
职称	副主任以上	396(38.3)	199(23.4)	61.360	lt;0.01
	主治医师	392(37.9)	388(45.6)
	住院医师	202(19.6)	181(21.3)
	其他	43(4.2)	82(9.6)
工作年限(年)	≤5	413(40.0)	123(14.5)	652.643	lt;0.01
	6-	501(48.5)	149(17.5)
	11-	48(4.6)	110(12.9)
	≥16	71(6.9)	468(55.1)

2.2.1 社区医护人员基本特征 580名医护人员中，男性461人，占54.2%，女性389人，占45.8%; 以已婚人士为主占92.0%；年龄以30 ～40 岁为主，占75.0% ; 学历以本科为主，占87.6%; 职业以主治医生为主，占45.6%；工龄以 16年以上为主，占55。1%。详见表 1。

2.3 实施情况 社区医务人员以及医院医护人员对分级诊疗模式的知晓情况、转诊路径是否通畅，是否建议转诊，转诊条件是否具备，是否成功转诊等存在差异，且差异具有统计学意义(plt;0.05)。见表2。

表2 分级诊疗实施状况(n%)

项目	医院(n=1033)	社区(n=850)	2	P
知晓情况
了解	1028(99.5)	837(98.5)	5.382	0.02
不了解	5(0.5)	13(1.5)
转诊条件是否具备
具备	713(69.0)	666(78.4)	20.711	Plt;0.01
不具备	320(31.0)	184(21.6)
转诊路径是否通畅
通畅	529(51.2)	478(56.2)	4.733	0.03
不通畅	504(48.8)	372(43.8)
是否建议转诊
是	920(89.1)	835(98.2)	61.948	Plt;0.01
否	113(10.9)	15(1.8)
是否成功转诊
是	695(67.3)	765(90.0)	138.198	Plt;0.01
否	338(32.7)	85(10.0)

在1033名医院医生中了解分级诊疗模式的占99.5%；认为具备转诊的占69.0%；认为不具备转诊的占31.0%；认为转诊路径通畅的占51.2%；认为转诊路径不通畅的占48.8%；建议转诊的占89.1%；不建议转诊的仅占10.9%；成功转诊的占67.3%；没有成功转诊的占32.7%。

在接受调查的850名社区医生中了解分级诊疗模式的为占98.5%；认为具备转诊的占78.4%；认为不具备转诊的占21.6%；认为转诊路径通畅的占56.2%；认为转诊路径不通畅的占43.8.8%；建议转诊的占98.2%；不建议转诊的仅占1.8%；成功转诊的占90%；没有成功转诊的占10%。

2.4 影响转诊的因素

2.4.1 社区转诊到上级医院 在接受调查的医院医生中62.8%的医院医生认为患者经济能力有限,无法承担大医院的医疗费用，53.2%认为医疗保险政策的不完善，52.5%认为缺乏转诊的标准是影响患者从社区转到上级医院的原因。而在接受调查的372名社区医生中，认为影响患者从社区转到上级医院的主要原因分别是：经济能力有限,无法承担大医院的医疗费用(74.2%), 上下级医院缺乏沟通没有达成协议(55.1%), 患者家属不愿意(44.1%)等。

2.4.2上级医院转诊到社区 在接受调查的504名医院医生中，医院医生认为患者对社区卫生服务机构的不信任和患者或患者家属不同意这两个主要原因分别占88.9%和73.0%。此外，缺乏向下转诊标准也是影响患者从上级医院向社区医院转诊的原因。在接受调查的850名社区医生中，患者不信任社区卫生服务机构(76.8%)，病人或家属不同意(54.6%)和上级医院受利益驱使,不愿把病人转回社区(52.6%)是主要影响病人由上级医院转诊到社区医院的原因。

2.5 影响因素分析

2.5.1 医院角度 对于医院，是否接受过转诊病人、分级诊疗条件具备与否、道路是否通畅、是否建议居民转诊是影响转诊成功率的因素(plt;0.1),分别将上述分析有意义的变量作为自变量，以医生是否成功转诊病人作为因变量(1=是，0=否),进行非条件logistic回归分析。 结果显示:转诊条件具备、建议病人转诊、接受转诊的病人、转诊路径通畅对转诊成功率具有显著性影响。见表3。

2.5.2社区角度 对于社区，分级诊疗条件具备与否、是否建议居民转诊、道路是否通畅等是影响转诊成功率的因素(plt;0.1),将上述分析有意义的变量作为自变量，是否成功转诊病人作为因变量,进行非条件logistic回归分析。模型结果显示，分级诊疗条件具备、建议病人转诊、转诊路径通畅对转诊成功率具有显著性影响。见表3。

表3 医生转诊成功与否影响因素的logistic回归

医院	变量	B	S.E.	Wals	P值	OR值	95% CI
	接受转诊的病人	2.076	0.230	81.100	0.000	7.969	5.073	12.520
	分级诊疗条件具备	0.366	0.164	4.963	0.026	1.442	1.045	1.991
	建议病人转诊	1.836	0.246	55.880	0.000	6.274	3.877	10.155
	转诊路径通畅	1.363	0.164	68.678	0.000	3.908	2.831	5.395
社区	分级诊疗条件具备	0.671	0.251	7.152	0.007	1.956	1.196	3.199
	建议病人转诊	1.887	0.557	11.485	0.001	6.601	2.216	19.664
	转诊路径通畅	0.797	0.244	10.660	0.001	2.219	1.375	3.581

3 讨论

3.1 存在的问题 分级诊疗有助于形成“健康进家庭，小病在基层，大病到医院，康复回基层”的新格局[3]。本次调查研究显示医院下转成功率明显低于社区向上转成功率(转上成功率为90.0%，转下成功率为67.3%，plt;0.05)，与近几年的研究相一致[4]。因此分析影响转下成功率的因素对分级诊疗的推进具有重要意义。表1显示，年龄在20-40的医生占所有医院医生的66.1%，以中青年医生为主；本科及本科以上学历的医生占比达到99.3%，其中研究生及以上亦达到40.9%，优于社区卫生服务机构的医生;工作时间以5-10年为主，占比88.5%；虽然中青年医生学历层次高，但是相比于其他年龄段，其临床经验不足，在没有标准的转诊指征的情况下，很难判断患者病情是否符合转诊标准，为了规避医疗风险，可能会降低转诊率。由表3显示转诊成功率与转诊条件具备与否、是否建议病人转诊、转诊路径是否通畅具有显著性相关(Plt;0.05)。对于符合转诊条件的病人，医生主观上建议转诊相比不建议，转诊成功率更高。分析其原因可能是在信息严重不对称、患者对分级诊疗制度不是很了解的情况下，医生对于患者的转诊建议非常重要，但是由于医生可能受经济利益的驱使，为了提高收入而不会建议患者转回社区[5]。分析其原因：一是我国基层医疗卫生机构医疗服务能力薄弱，基础设施条件不足，人才结构不合理、工作积极性不足，导致患者不信任社区卫生服务机构[6]；二是目前我国分级诊疗制度还处于开始阶段，没有明确的分级诊疗制度，缺乏统一的向下转诊标准既没有明确的转诊程序，也没有相应健全的监督制度[7]。增加了医生向下转诊患者时的工作负担。三是医疗保险政策的影响，现行医保政策在各级医疗机构间差别不明显，大医院与基层的住院服务报销差额只有6%，三级医院与基层社区卫生中心的门诊差额也仅有10%[8]。

3.2 对策 a.在社区建立以病人为中心的个性化服务，在提供社区卫生服务中，组成以病人为中心和健康问题为中心的医疗服务团队，提供团队式服务。加强社区医护人员的培训，重点培训门诊服务，一般包括门诊、留诊观察、急诊，为患者提供健全的医疗服务。社区医护人员应做到社区区域内的急救服务，提供全天的急诊服务、院前急救，及时高效地帮助病人利用当地急救网络系统。在社区建立有效的社区卫生服务团队。建立以解决病人健康问题为导向的门诊工作团队：为了解决社区中患者的某个或某些健康问题，一般由全科医生、社区护士和相关卫生技术人员组成。在慢性病患者的长期照顾中，形成以患者为核心的随病情变化而调整的门诊照顾团队，解放工作模式，工作地点及时间上自由化，医生根据病人的病情需要，通过转诊或会诊，临时组建以解决病人特定或重大健康问题或疾病的照顾团队。建立由预防医生、全科医生、社区护士、社区内政府机构相关人员组成的公共卫生服务团队来深入社区内高危人群保健、定期走访视察精神病患者及慢性病患者，实施公共的健康教育、对社区群体健康状况进行评估、特定疾病或健康问题的筛检等。负责协调和寻找社区内外利于社区人群健康管理和干预的有效资源。为了保证和不断提高社区卫生服务的质量建立社区卫生服务管理团队。强基层，居民才愿意在社区看病，再根据病情逐级选不同等级的医院，这样既节约了医疗资源也实现了分级诊疗制度的初衷。

b.加快全科医生的培养，我们拿北京为例，在基层，全科医生仅占执业医师的 8.9%，远低于国际30%～60%的平均水平。按照每3000名居民配1名全科医生的国际标准，我国需要43万全科医生，但我国目前实际只有3万人左右[9]。加快全科医生培养，提高基层医疗服务能力，政府部门应投入资金加大对全科医生的培养，完善培训制度，并提高其待遇水平，同时适当放宽晋升考核标准，使其愿意留在社区，成为居民的健康管理者[10]。政府应免费对全科医生进行本科教育，毕业后教育，继续教育，让全科医生真正成为万能人。

c.建立全科医疗，全科医疗最为第一线，最基本的医疗保健服务[11]。加大对全科医疗的建设，让居民有信心小病、慢性病、保健、康复等在社区医院看。建立全科医疗全科医生也就当好了这个守门人。组建医疗联合体，促进分级诊疗的实现 通过建立医联体有利于各级医疗机构形成利益共同体，解决医院的收益问题。加强医联体之间的沟通协调关系，建立资源互通和信息互通从而实现不同级别医院之间的分级诊疗。

d.健全医疗相关政策及医保制度。医疗保险政策是推进分级诊疗有效的杠杆[12]，提高社区卫生医疗机构的医保报销比例，扩大与医院的报销比例，引导患者到基层就诊[13]。建立有效的医疗保障结算杠杆，引导病人向社区医院流动，减轻患者的医药费用和国家医疗资源的成本[14]，提高下转诊率。健全分级诊疗制度，根据我国的分级诊疗现状，加强制度建设，完善各种配套政策,包括分级诊疗的具体制度、转诊的标准和程序。同时建立完善的监管制度，规范转诊过程中的随意性和无序性。建立详细的转诊指征，对符合哪种条件的患者需要进行转诊进行明确的规定，确保分级诊疗制度在我国的良好运行。

3.3 结论 分级诊疗制度是实现医疗资源合理利用的有效方法，是我国新医改的一项重要内容。各地应根据自己的实际情况，积极探索，采取不同的方式、方法，因地制宜同时全社会齐心协力，分级诊疗工作一定能稳步推进。国家应加大投入培养全科医生，形成医疗资源的有效利用。

参考文献

[1] 王虎峰，元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J]，中国医疗管理科学，2015，5（01）：11-15．

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